和数百万老年人一样，弗朗西斯·L·艾尔斯在选择医疗保险时面临抉择：多花钱选择传统医疗保险，还是选择私营保险公司提供的计划，并冒着为报销额度展开漫长斗争的风险。
私营保险公司往往要求繁琐的审核流程，经常导致传统医保轻松覆盖的必要治疗被拒绝或延迟。这种被称为“事先授权”的做法已引发公众审视，去年12月联合健康保险高管遇害案后，质疑声浪愈发猛烈。
74岁的退休会计学教授艾尔斯表示，她本想避开联邦医疗保险优惠计划（私营保险公司通过政府资金运营的计划）中的这些麻烦。但现在，她担心自己终究难逃拒赔命运。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心计划启动试点项目，将对传统医保（针对65岁及以上老人及许多年轻残障人士的联邦保险计划）实施类似审核机制。该试点将于明年在六个州启动，包括艾尔斯居住的俄克拉荷马州。
联邦政府计划雇佣私营公司使用人工智能判定某些手术（如特定脊柱手术或类固醇注射）是否纳入报销范围。保险公司使用的类似算法已卷入多起重磅诉讼，指控该技术使公司能快速批量拒赔，并切断患者在康复机构的护理服务。
被选中监管该计划的AI公司将具有强烈的拒赔经济动机——医保计划将把拒赔产生的节省资金按比例支付给这些公司。
政府称AI筛查工具将精准聚焦约十余种手术，这些被认定成本高昂且对患者几乎无益的项目包括：失禁控制装置、颈椎融合术、特定镇痛类固醇注射、选择性神经刺激器以及勃起功能障碍的诊疗。
联邦医疗保险和医疗补助创新中心主任安倍·萨顿表示，政府不会审核急诊服务或住院治疗。
萨顿称该实验将审查特别昂贵或可能伤害患者的医疗行为，“这才是事先授权应有的样子”。他表示政府可能根据过度治疗情况增减审核清单。
尽管专家承认存在浪费性支出，但他们担心试点项目可能为传统医保采纳私营保险公司最受诟病的做法铺路。
这项名为“浪费性与不适当服务削减模型”的计划已引发民主党议员、前医保官员、医师团体等多方反对。
患者们也充满警惕。“我认为这是将传统医保私有化的后门，”艾尔斯直言。
居住在亚利桑那、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、德克萨斯和华盛顿州的传统医保参保人将被纳入实验，预计明年1月启动并持续六年。
俄亥俄州外科医生、医保政策专家维奈·拉西博士警告，该实验可能重现联邦医疗保险优惠计划中存在的障碍：“本质上与联邦医疗保险优惠计划中引发问题并备受质疑的经济激励如出一辙，这直接让保险公司与临床医生形成对立。”
通常这些AI模型会扫描患者记录，判断申请项目是否符合保险标准。例如在批准背部手术前，系统可能要求证明患者尝试过物理治疗或MRI显示椎间盘突出。多家公司声称最终阶段会由人工审核AI证据并批准建议。
保险公司辩称这些策略能有效减少不当护理，例如避免患者接受成本高昂的背部手术，而选择其他等效治疗。
政府官员强调任何拒赔决定都将由“持照人类临床医生而非机器”作出。萨顿还表示政府会对错误决策处罚公司。
包括纽约众议员亚历山德里娅·奥卡西奥-科尔特斯在内的民主党团体在7月底致政府官员信中警告：给予营利性公司护理“否决权”将“导致医保系统进一步被侵蚀”。
美国医学会在信中指出，医生视事先授权为“提供优质护理时最繁重最具破坏性的行政要求”。多数申诉患者能获胜，但绝大多数人从未申诉。
国会两党均支持立法限制保险公司最 problematic 的做法。拜登政府颁布了新规，而特朗普政府在公布新计划前几天还急切邀功，推动保险公司承诺一系列改革。
医保机构管理员穆罕默德·奥兹博士宣布新模型时表示，目标是根除欺诈、浪费和滥用行为。
“归根结底是患者受害，”萨顿说。该模型预计未来六年节省数十亿美元，若扩大实施可能节省更多。
存在明确案例显示医保在可疑医疗上浪费数十亿美元。今年该机构因花费巨资购买价值存疑的昂贵“皮肤替代品”受到审查试点计划将要求患者在使用皮肤替代品前获得事先授权。
本文原载于《纽约时报》
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