监管机构重磅裁定：如果这名囚犯没有被送进危机重重的旺兹沃思监狱，他"几乎肯定还能活到今天"！
一份炸裂的调查报告显示，工作人员屡次错过救助36岁拉金德·辛格的机会——他在2023年6月被关进这家南伦敦监狱后仅11天就自杀身亡。
调查发现：工作人员篡改记录、无视他的呼叫铃，甚至在他死亡当天妻子打电话担心他安危时，都没有人去查看情况！
监狱与缓刑监察署的爆雷报告直指该监狱"在对辛格先生的照料职责上出现严重且重复的失职"，称其执行的自杀自残协议（ACCT）"根本就是一场灾难"。
监察专员阿德里安·乌舍尔写道："本案的失职行为数量惊人且形式多样。在辛格先生的护理过程中存在多次可进行有效干预的机会，这些机会被一而再再而三地错过。
"我绝非轻率作出以下结论：如果2023年辛格先生被送往的不是处于如此危机状态的监狱，他几乎肯定还能活到今天。"
辛格先生于2023年6月9日因获取、使用和持有犯罪财产被判刑4年零14天，随后被送往旺兹沃思监狱。
他患有纤维肌痛、哮喘、酒精问题和抑郁症，一直在服用药物。
报告发现，辛格先生入狱时未得到 proper 的自杀自残风险评估——尽管他的档案明确警告过去六个月内他曾自残和试图自杀。
报告称从6月12日起他的ACCT管理"极其糟糕"：本该每小时检查一次却经常长时间无人查看，从未配备个案协调员。
6月15日至19日期间，辛格四次自残（甚至发展到用绳勒颈和点燃头发），工作人员却都未立即进行风险评估。
报告指出工作人员早该考虑是否需要对他进行持续监护。
更匪夷所思的是：一名护士从6月17日开始减少他的普瑞巴林剂量（计划七天后完全停药），只因他自称有癫痫但无法证实。而没人告知他药物被减量！
这种药物既治癫痫也缓解神经疼痛和焦虑，突然停药可能导致焦虑和自杀倾向——但工作人员完全没考虑这对他心理健康的影响。
6月18日他告诉妻子："不知道为什么他们停了药"，他需要药物缓解疼痛。由于人手短缺，他的精神科药物也经常断供，导致病情恶化。
直到6月20日午夜他在牢房点燃拖把并表达自杀意愿后（几小时前刚点燃过头发），检查频率才提高到每小时两次。
当天进行的紧急心理健康评估竟未识别出他的当前风险，只是将他列入精神科医生候诊名单后就再无跟进。
同日他的妻子致电监狱表达担忧，却没有任何证据显示有人去查看过他的状况。
当晚8:36他按下呼叫铃时无人响应——这份报告称之为"挽救生命的重大机会被严重错过"。9:06狱警发现他在牢房失去意识，送医后于6月25日死亡。
调查更揭发工作人员篡改记录：监控显示6月20日下午5点有两个登记在册的检查根本未执行！
乌舍尔专员沉痛指出："旺兹沃思面临的挑战通过辛格先生的遭遇悲剧性地呈现。监狱一再严重失职，未能妥善评估和管理他的自残风险。
ACCT流程的违反频率远高于执行标准。工作人员不仅伪造记录，甚至在他被发现昏迷前30分钟按响呼叫铃时都无人应答。
医护人员未能 adequate 评估或支持他日益恶化的心理健康。药物变更未直接告知本人，处方药还经常断供。这一切都加剧了他的精神危机。
我对旺兹沃思的囚犯照料仍然极度担忧，敦促监狱管理局在下一个囚犯自杀前采取实质改进措施。
旺兹沃思监狱对辛格先生的合理照料少得惊人，既未识别更未试图缓解他明显升级的风险。"
监狱署发言人称："我们与认识拉金德·辛格的人们同在。我们已接受并执行监察专员的所有建议，包括更新自杀自残预防程序以确保更好识别高危囚犯。"
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