女儿惨死法律漏洞，正义无门！母亲泣血控诉司法不公
在这家本该救治她的医院，14岁露丝·希曼凯维奇的最后时刻被监控录像完整记录。
这个本应在儿童精神科病房接受持续看护的少女，被其护工独自留在伯克郡塔普洛庄园医院。十五分钟后，她实施了致命的自残行为。
分配给她的护工仅接受过一天半培训，且使用虚假文件伪造身份。
本月早些时候，露丝死亡案的陪审团作出非法致死的结论。尽管如此，至今无人被追究刑事责任。
露丝的父亲马克在接受天空新闻和独立报首次电视专访时表示："她去了本该帮助她的地方，情况却恶化了。隔离措施和缺乏家庭接触带来了巨大负面影响。"
母亲凯特补充道："孩子们在这里迷失了。露丝迷失了。她在混乱中失去了方向。"
露丝父母表示，医院严格的探视制度使他们无法如愿探望女儿。父亲甚至从未见过她的房间。
"她与我们的联系被切断了，"马克说，"我们愿意且能够提供支持。这彻底摧毁了她。"
家人坚信，如果露丝能定期与家人联系，她现在依然会活着。
屡教不改的黑历史
塔普洛庄园医院的失职行为早有记录。天空新闻与独立报的调查发现了关于青少年治疗的令人不安的证据。
在露丝死亡前一年，护理质量委员会（CQC）就出具了三份批评报告，每份都强调存在不安全操作。
尽管如此，英国国民保健署仍持续将脆弱儿童送往该院。
在露丝的听证会上，负责安排其护理的NHS临床医生承认知晓医院存在的问题。
听证会获悉，当时附近没有其他精神科重症监护室可接收她。
斯蒂芬·史密斯曾是该院2017年患者，后在2021年9月至2022年2月期间担任医疗助理。
她将病房描述为"混乱、恐怖且压抑"。
"这里充斥着掩盖真相的文化，"她说。
"观察记录是伪造的。工作人员只是在交班时签字。纸面一切正常，实则将儿童置于危险中。"
"悲剧只是时间问题。让一个14岁女孩用死亡换来医院关闭，令人心碎。这里早该在多年前就被关闭。"
医护人员的预警
护士埃勒莎·布拉纳甘作为临床团队负责人，曾与同事多次就人员短缺问题向管理层发出警告。
"我们经常告知他们人员配置不安全，但总是得到"这就是编制"的回复。"
她表示人员短缺导致患者无法外出，甚至不能进入医院花园。
她透露，有时会因为当班人员不足而降低患者监护等级。
"有时同时发生四五起事故，"她补充道，"我们没有足够人手应对，这极其危险。"
人员短缺问题严重到连患者都致信高层管理人员表达担忧。
NHS英格兰发言人表示："所有供应商都必须按最高标准运营，我们已协助患者转诊至其他临床机构。"
监管漏洞
塔普洛庄园医院最终于2023年关闭。CQC在露丝死亡前11天刚完成巡查。
后续反馈指出环境问题、护理计划未落实及人员配备不足等隐患。
2022年3月进一步检查后，监管机构就患者观察失职发出警告通知。
但警告通知一旦发出，该事项就不能再追究刑事责任——露丝父母称之为"法律漏洞"。
马克表示CQC开展了刑事调查，但最终认定"证据未达起诉标准"。
Active Care集团于2021年12月收购了运营该院的亨特康姆集团。
马克指出："即使相同过失导致灾难性后果，监管机构仍未被允许或无法提起公诉。"
正义缺席
CQC称已完成全面刑事调查，但证据"未达起诉门槛"。
并强调即使没有警告通知，调查结果也不会改变。
对露丝父母而言，这完全不可接受。
"为什么非要等到女儿死亡才引起重视？"凯特质问，"他们早在她死前就知晓一切。"
非法致死的裁决并未给家人带来慰藉。
"露丝永远得不到正义，"父亲说，"她死了，消失了。只留给我们无尽的创伤。"
CQC发言人表示2022年11月启动刑事调查，但"未找到足够证据提起指控"。
"我们理解这个结果令露丝家人失望，已当面解释决策过程。"
"我们拥有多种执法权限，但刑事起诉仅适用于证据确凿且达到法定标准的重大组织过失。"
露丝死后半年发布的报告显示，又发生22起青少年观察失职事件。
报告指出："包括工作人员睡着、未跟随离开房间的患者、在值班时处理其他事务等。"
该院在2022年12月被评级为"不合格"，最终关闭。
过往患者的控诉
露丝的遭遇引发众多前患者共鸣。
2019年入院的安伯·雷曼表示："我听过太多类似露丝的故事。可能发生在任何人身上，可能此刻仍在发生。"
其母亲尼基说："这完全可以预防！但没有人做出改变。"
安伯家人曾就医疗护理提出正式投诉。
院方委托的独立审查发现观察记录缺失、过度依赖物理干预和药物等问题。
这份在露丝自残前整一年发布的报告，建议进行观察记录审计并改善与家属的沟通方式。
天空新闻获取了另两份独立报告，均提出类似问题包括医患家属沟通障碍。
2022年有50名前患者站出来分享在该院及其他同集团机构的经历。
多人表示仍因这段经历遭受创伤后应激障碍（PTSD）的折磨。
据悉现有58名前患者正在对近30名曾就职于亨特康姆旗下医院的精神科医生提起诉讼。
天空新闻调查系列报道：
《墙上的血迹》：精神科病房的震撼真相
首次调查后30名前患者主动联系
《人员配备不足将青少年置于危险境地》
Active Care集团声明："向露丝的家人朋友及所有受影响者致以深切哀悼。我们对悲剧事件深感遗憾
我们投入巨资用于员工培训、招聘及医院改造，仅18个月就在硬件环境上投入超300万英镑
但到2023年初，我们发现在可接受时间范围内无法达到核心价值要求的高标准护理
近年来我们已显著提升所有服务的质量与安全水平
对既往所有权下的历史指控恕无法置评"
2021年前持有该集团的Elli投资集团表示："对这些未能达到高质量护理标准的医院及专业服务感到遗憾"
永失光芒的世界
露丝父母作为NHS医生，呼吁政府填补CQC监管权力的"法律漏洞"。
他们同时要求强化精神科病房儿童保障机制，确保父母探视权。
"露丝是在国家监护下死去的，"母亲凯特说。
"我们恳请卫生部长及心理健康部长倾听露丝的故事，借此契机确保儿童享有不受限制的家庭接触权。"
卫生部发言人表示："对露丝家人朋友深表同情。这是一起骇人案件，亨特康姆医院的护理远未达到预期标准
CQC有权对违反警告通知的机构提起诉讼，玩忽职守者必须承担后果
我们正投入7500万英镑减少跨区安置问题，通过《心理健康法案》加强家庭参与，借十年计划提升护理标准"
最让露丝父母痛苦的是无人为女儿死亡承担责任，尤其是CQC不起诉的决定。
"我们不相信现行系统能带来真正改变，"马克说。
"监管机制完全失效。除非实现真正问责，否则悲剧必将重演。"
凯特补充道："没有她的世界黯然失色。露丝是如此独特而美好，她让我们全心投入所做的一切。如今她已离去。"
心理援助热线：英国请拨打116 123或发送邮件至jo@samaritans.org，美国请联系当地分支机构或1 (800) 273-TALK
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